Multiple Sklerose bei schweren, steroidrefraktären Schüben
Die Multiple Sklerose (MS) ist die häufigste chronische Erkrankung des zentralen Nervensystems bei jungen Menschen zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr. Mit geringerer Häufigkeit tritt sie aber auch schon im Kindes- und Jugendalter auf. Erstdiagnosen nach dem 60. Lebensjahr sind selten.
Eine entzündliche Erkrankung des zentralen Nervensystems
Es gibt mehr als 250.000 Betroffene in Deutschland, zwei Drittel davon sind Frauen. Jährlich wird bei mehr als 15.000 Menschen MS neu diagnostiziert. Die MS gilt als klassische Autoimmunerkrankung. Eine immunvermittelte, chronische Entzündungsreaktion in unterschiedlicher Ausprägung führt bei MS zur Demyelinisierung und Neurodegeneration.
Schädigung der Nervenisolierschicht sowie Abbau von Nervenfasern und -zellen
Bereits früh im Krankheitsverlauf können irreversible Nervenschädigungen auftreten mit der Folge von schwerwiegenden Behinderungen für die Betroffenen. Bei über 80% der Patienten beginnt die MS mit einem schubförmigen Verlauf. Ein MS-Schub ist definiert als akute Neumanifestation oder Exazerbation, also eine deutliche Verschlimmerung, bereits zuvor aufgetretener neurologischer Ausfälle und Symptome, die mindestens 24 Stunden anhalten und nicht durch Änderungen der Körpertemperatur oder im Rahmen von Infektionen erklärbar sind.
Welche Therapieoptionen bestehen bei Multipler Sklerose?
Die Therapie der MS wird in den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie in einem Stufenschema zusammengefasst. An erster Stelle steht die verlaufsmodifizierende Therapie. Abhängig von milder bzw. (hoch)-aktiver Verlaufsform der MS kommen verschiedene Wirkstoffe zum Einsatz mit dem Ziel, möglichst eine Beschwerdefreiheit beim Patienten zu erreichen und die Schubrate zu verringern.
Die verlaufsmodifizierenden MS-Medikamente wurden in den neuen Leitlinien in drei Wirksamkeitskategorien eingeteilt. Die Eingruppierung erfolgte dabei anhand der Schubratenreduktion aus den Zulassungsstudien. Zur Wirksamkeitskategorie 1 gehören Betainterferone, Dimethylfumarat, Glatirameroide und Teriflunomid, zur Kategorie 2 Cladribin, Fingolimod sowie Ozanimod und zur Kategorie 3 Alemtuzumab, CD20-Antikörper (Ocrelizumab, off label Rituximab) und Natalizumab. Mit zunehmender Wirksamkeit nehmen allerdings auch die seltenen unerwünschten schweren Arzneimittelwirkungen zu.
An zweiter Stelle des Stufenschemas steht die Schubtherapie. Standard in der Behandlung des akuten MS-Schubes ist die intravenöse Glukokortikosteroid (GKS)-Pulstherapie über drei bis fünf Tage unter stationären Bedingungen. Bleiben die Symptome des Schubes nach GKS-Pulstherapie funktionell beeinträchtigend, kann ein zweiter GKS-Puls in Betracht gezogen werden. Bei fortdauernder Symptompersistenz muss danach entsprechend den Leitlinien der Plasmaaustausch bzw. die Immunadsorption erwogen werden.
Plasmaaustausch und Immunadsorption leitliniengerecht
Der Plasmaaustausch oder die Immunadsorption - manchmal auch als "Blutwäsche" bezeichnet - sind nach den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie als Eskalationstherapie bei steroidrefraktären MS-Schüben indiziert. Die Effektivität des Plasmaaustausches in der Behandlung des steroidrefraktären MS-Schubes wurde in mehreren klinischen Studien gezeigt. Mit der Immunadsorption, speziell der Tryptophan-IA, konnten vergleichbare Ergebnisse zum Plasmaaustausch erzielt werden. Die Ansprechraten lagen bei bis zu 91%. Insbesondere bei Patienten mit einer Optikusneuritis als Schubsymptom wurden gute Erfolge erzielt.
Vorteile der Immunadsorption
Bezüglich der Nebenwirkungen und der Verträglichkeit erwies sich die Immunadsorption im direkten Vergleich mit dem Plasmaaustausch als die signifikant bessere Alternative. Neue Daten zur Behandlung eines akuten MS-Schubes erwiesen es als vorteilhaft, bei Versagen eines ersten Steroidstoßes direkt den Plasmaaustausch oder die Immunadsorption anzuschließen, ohne eine zweite Steroidgabe abzuwarten. In den neuen Leitlinien wird entsprechend der frühzeitige Einsatz der therapeutischen Apherese in der akuten Schubsituation empfohlen [Hoffmann 2022, Klingele 2020, Pfeuffer 2020, Schimrigk 2016].
Spezialsituationen, in denen die Immunadsorption zum Einsatz kommen kann, sind der MS-Schub während Schwangerschaft und Stillphase oder im Kindes- und Jugendalter, sowie bei der Therapie der Natalizumab-assoziierten progressiven multifokalen Leukenzephalopathie.
Schubtherapie in der Schwangerschaft oder in der Stillphase
Von einem akuten Schub der Multiplen Sklerose in der Schwangerschaft oder auch nach der Geburt während der Stillphase ist ungefähr jede vierte an MS erkrankte Schwangere betroffen. Über klinische Erfahrungen zum Einsatz der Immunadsorption bei Schwangeren berichtet der folgende Beitrag der Zeitschrift dmsg-aktiv!, veröffentlicht von der Deutschen Multiple Sklerose Gesellschaft.
Für weitere Informationen zu Therapieoptionen bei multipler Sklerose wenden Sie sich gerne an uns.
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Weiterführende Informationen und Literatur
- Apherese-Standard der Deutschen Gesellschaft für Nephrologie 2023
- Guidelines on the Use of Therapeutic Apheresis in Clinical Practice – Evidence-Based Approach from the Writing Committee of the American Society for Apheresis (ASFA): The Eighth Special Issue
- S2k-Leitlinie Diagnose und Therapie der Multiplen Sklerose, Neuromyelitis Optica Spektrum und MOG-IgG-assoziierte Erkrankungen der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN)
- Hoffmann F, Kraft A, Heigl F. Tryptophan immunoadsorption during pregnancy and breastfeeding in patients with acute relapse of multiple sclerosis and neuromyelitis optica. Ther Adv Neurol Disord (2018) 11: 1756286418774973.
- Hoffmann F, Kleiter I, Köhler W. Position der therapeutischen Apherese in der Leitlinie zur Diagnose und Therapie der multiplen Sklerose, Neuromyelitis-optica-Spektrum-Erkrankungen und MOG-IgG-assoziierten Erkrankungen. DGNeurologie (2022) 5: 99–102.
- Klingele M, Allmendinger C, Thieme S et al. Therapeutic apheresis within immune-mediated neurological disorders: dosing and its effectiveness. Sci Rep (2020) 10: 7925.
- Köhler W, Bien CG, Ehrlich S, et al. Konsensuspapier zum Einsatz der therapeutischen Apherese in der Neurologie. DGNeurologie (2019) 2: 15-33.
- Pfeuffer S, Rolfes L, Bormann E et al. Comparing plasma exchange to escalated methyl prednisolone in refractory multiple sclerosis relapses. J Clin Med (2020) 9: 35.
- Pfeuffer S, Rolfes L, Wirth T et al. Immunoadsorption versus double-dose methylprednisolone in refractory multiple sclerosis relapses. J Neuroinflammation (2022) 19: 220.
- Schimrigk S, Faiss J, Köhler W et al. Escalation therapy of steroid refractory multiple sclerosis relapse with tryptophan immunoadsorption - observational multicenter study with 147 patients. Eur Neurol (2016) 75: 300-306.
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